① 私（個人・法人・団体）は、現在、次のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
（1） 暴力団・準構成員・関係企業 等
（2） 暴力団員または暴力団員でなくなってから5年を経過しない者
（3） 総会屋・社会運動等標ぼうゴロ・特殊知能暴力団 等
（4） そのた前各号に準ずる者及び団体
② 私（個人・法人・団体）は現在、前項の反社会的勢力と次の各号のいずれにも該当する関係も有しない事を表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
（1） 反社会的勢力によって、その経営を支配されている関係
（2） 反社会的勢力がその経営に実質的に関与している関係
（3） 反社会的勢力を役職や顧問としたり、反社会的勢力に紛争解決の依頼や相談をしたりするなど、反社会的勢力を利用していると認められる関係
（4） 反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関係
（5） 役職員または経営に実質的に関与しているものが反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係
③ 私（個人・法人・団体）は自ら又は、第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを確約いたします
（1） 暴力的な要求行為
（2） 法的な責任を超えた不当な要求行為
（3） 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
（4） その他前各号に準ずる行為
④ 私（個人・法人・団体）は、前記①～③のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合又はこの確約が虚偽の申告であることが判明した場合
これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。
また、前記各項のいずれかに該当するか否かの確認の為、専門機関に照会することについて同意します。
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